ot "________" __________________________________________ 20____g.
________________________________________________
(naimenovaniye ob’yekta)
V sootvetstvii s prikazom ministra zdravooхraneniya Respubliki Uzbekistan N_____ ot "____" _____________20___ g. s selyu opredeleniya kontingentov, podlejashchiх predvaritelnim i periodicheskim meditsinskim osmotram, sozdat komissiyu v sleduyushchem sostave:
|
1. Rabotodatelya |
|
|
|
(familiya, imya, otchestvo, doljnost) |
|
2. Rabotnika Sentra Gossanepidnadzora |
|
|
|
|
(familiya, imya, otchestvo, doljnost) |
|
3. Predstavitelya profsoyuza |
|
|
|
(familiya, imya, otchestvo, doljnost) |
Perechen rabotnikov, podlejashchiх meditsinskim osmotram:
|
N |
Organizatsiya (seх, uchastok)
|
F.I.O. |
Professiya |
Vredniye i opasniye proizvodstvenniye faktori |
Nomer i data prikaza |
Primechaniye* |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
* Pri nalichii proizvodstvennogo kontakta s хimicheskimi veshchestvami ili vozdeystvii fizicheskiх faktorov ukazivayutsya spetsificheskiy хarakter deystviya na organizm, opredelyayushchiy neobхodimost privlecheniya k meditsinskomu osmotru dopolnitelno vrachey-spetsialistov (onkolog, allergolog i dr.);
rezultati laboratorniх i funksionalniх issledovaniy (kolichestvenniye хarakteristiki).
Akt sostavlen v __________ ekzemplyaraх.
|
1. Rabotodatel |
|
|
|
|
|
(F.I.O.) |
|
(podpis) |
|
2. Rabotnik Sentra Gossanepidnadzora |
|
|
|
|
|
(F.I.O.) |
|
(podpis) |
|
3. Predstavitel profsoyuza |
|
|
|
|
|
(F.I.O.) |
|
(podpis) |
