от "________" __________________________________________ 20____г.
________________________________________________
(наименование объекта)
В соответствии с приказом министра здравоохранения Республики Узбекистан N_____ от "____" _____________20___ г. с целью определения контингентов, подлежащих предварительным и периодическим медицинским осмотрам, создать комиссию в следующем составе:
|
1. Работодателя |
|
|
|
(фамилия, имя, отчество, должность) |
|
2. Работника Центра Госсанэпиднадзора |
|
|
|
|
(фамилия, имя, отчество, должность) |
|
3. Представителя профсоюза |
|
|
|
(фамилия, имя, отчество, должность) |
Перечень работников, подлежащих медицинским осмотрам:
|
N |
Организация (цех, участок)
|
Ф.И.О. |
Профессия |
Вредные и опасные производственные факторы |
Номер и дата приказа |
Примечание* |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
* При наличии производственного контакта с химическими веществами или воздействии физических факторов указываются специфический характер действия на организм, определяющий необходимость привлечения к медицинскому осмотру дополнительно врачей-специалистов (онколог, аллерголог и др.);
результаты лабораторных и функциональных исследований (количественные характеристики).
Акт составлен в __________ экземплярах.
|
1. Работодатель |
|
|
|
|
|
(Ф.И.О.) |
|
(подпись) |
|
2. Работник Центра Госсанэпиднадзора |
|
|
|
|
|
(Ф.И.О.) |
|
(подпись) |
|
3. Представитель профсоюза |
|
|
|
|
|
(Ф.И.О.) |
|
(подпись) |
