20__ йил "_____" _________________________________
________________________________________________
(объект номи)
Ўзбекистон Республикаси соғлиқни сақлаш вазирининг 20___ й. "___" ________ даги ___-сон буйруғига мувофиқ дастлабки тарзда ва вақти-вақти билан тиббий кўрикдан ўтиши мажбурий бўлган контингентни аниқлаш мақсадида қуйидаги таркибдаги комиссия тузилсин:
|
1. Иш берувчи |
|
|
|
(фамилияси, исми, отасининг исми, лавозими) |
|
2. Давлат санитария ва эпидемиология назорати маркази ходими |
|
|
|
|
(фамилияси, исми, отасининг исми, лавозими) |
|
3. Касаба уюшмаси вакили |
|
|
|
(фамилияси, исми, отасининг исми, лавозими) |
Тиббий кўрикдан ўтиши мажбурий бўлган ходимлар рўйхати:
|
N |
Ташкилот (цех, бўлинма)
|
Ф.И.О. |
Касби |
Ишлаб чиқаришнинг хавфли ва зарарли омиллари |
Буйруқ рақами ва санаси |
Изоҳ* |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
*) Тиббий кўрик вақтида қўшимча врач - мутахассисларни (онколог, аллерголог ва бошқалар) жалб қилишни талаб қилувчи ишлаб чиқаришнинг кимёвий моддалари ёки физик омилларининг таъсири кузатилса, уларнинг организмга специфик таъсири характери кўрсатилади.
Лаборатор ва функционал текширувларнинг натижалари кўрсатилади (миқдорий тавсифи).
Далолатнома _____ нусхада тузилди.
|
1. Иш берувчи |
|
|
|
|
|
(Ф.И.О.) |
|
(имзо) |
|
2. Давлат санитария ва эпидемиология назорати маркази ходими |
|
|
|
|
|
(Ф.И.О.) |
|
(имзо) |
|
3. Касаба уюшмаси вакили |
|
|
|
|
|
(Ф.И.О.) |
|
(имзо) |
