на прохождение предварительного
медицинского осмотра
|
Штамп организации
Направление на прохождение предварительного медицинского осмотра
Фамилия ____________________________ Имя _________________________________ Отчество _______________________ Год рождения _________________________ Опасные и вредные факторы рабочего места ______________________________________
Приложение N 1 _____________________ Приложение N 2 _____________________ Подпись ____________________________
Заключение медицинской комиссии
к работе по специальности _________________
в неблагоприятных условиях труда
противопоказаний нет Главный врач лечебно-профилактического учреждения _____________________________
Врач (врач-терапевт) врачебного участка организации __________________________
"_____" _____________ 20___ года
|
Бланк-вкладыш в медицинскую карту амбулаторного больного (ф. N 025-у)
Результаты предварительного медицинского осмотра
Фамилия _____________________________ Имя __________________________________ Отчество _________________________ Год рождения __________________________
Заключение медицинской комиссии
К работе по специальности ________________ _______________________________________ _______________________________________
в неблагоприятных условиях труда
противопоказаний нет Врач (врач-терапевт) врачебного участка организации ___________________________
|
