ЗАЯВЛЕНИЕ

I.

Сведения о заявителе – субъекте предпринимательства, обращающегося в качестве:

1-1

¨

физического лица;

1-1-1

Фамилия:

1-1-2

Имя:

1-1-3

Отчество:

1-2

¨

юридического лица;

1-2-1

Полное наименование юридического лица:

1-3

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):

1-4

Пол заявителя (представителя заявителя):

1-4-1.

¨

мужской;

1-4-2.

¨

женский.

II.

Место жительства или местонахождение (почтовый адрес) заявителя.

2-1

Улица:

2-1-1.

Тупик №:

2-1-2.

Проезд №:

2-2

Дом №:

2-3.

Квартира №:

2-4

Город:

2-5

Поселок:

2-6

Кишлак (аул):

2-7

Район:

2-8

Область:

2-9

Республика:

2-10

Почтовый индекс:

III.

Перечень прилагаемых к заявлению документов.

3-1

Материалы рекламы:

на

3-2

Дополнительные сведения материалов о внешней рекламе:

на

листах.

Примечание 1:

указывается полное наименование всех документов, прилагаемых к заявлению согласно паспорту государственной услуги.

IV.

Иные сведения.

4-1

Дата подачи заявления:

4-1-1.

ДД:

4-1-2.

ММ:

4-1-3.

ГГГГ:

4-2

Время подачи заявления:

4-2-1.

ЧЧ:

4-2-2.

Минут:

4-3

¨

1. Подтверждаю, что сведения, содержащиеся в представляемых для получения государственной услуги документах (заявлении и прилагаемых документах), достоверны.

2. Мне известно, что в случае представления недостоверных сведений, мне может быть отказано в оказании государственной услуги в порядке, установленном законодательством.

4-4

Подпись заявителя (электронная – при подаче заявления в электронном виде, собственноручно – при явочном порядке):

4-5

Сведения о представителе заявителя физического/юридического лица.

4-5-1

Фамилия:

4-5-2

Имя:

4-5-3

Отчество:

4-5-4

Паспорт:

4-5-4-1.

Серия:

4-5-4-2.

Номер:

4-5-5

Выдачи:

4-5-5-1.

ДД:

4-5-5-2.

ММ:

4-5-5-3.

ГГГГ:

4-5-6

Кем выдан паспорт:

4-5-7

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):

4-5-8

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя:

4-5-8-1

Номер:

4-5-8-2.

ДД:

4-5-8-3.

ММ:

4-5-8-4.

ГГГГ:

4-6

Подпись представителя заявителя (электронная – при подаче заявления в электронном виде, собственноручно – при явочном порядке):

Примечание 2:

Пункты 4-5 и 4-6 заполняются при подаче заявления представителем заявителя, уполномоченным на данное действие заявителем в порядке, предусмотренном законодательством.

4-7

Способ уведомления заявителя о результате рассмотрения заявления:

4-7-1

¨

телефон:

номер телефона:

9

9

8

4-7-2

¨

смс-сообщение:

номер мобильного телефона:

9

9

8

4-7-3

¨

электронная почта:

адрес:

@

4-7-4

¨

почта:

адрес:

4-7-4-1.

¨

по месту жительства (нахождения);

4-7-4-2.

¨

по иному адресу.

4-8

Способ получения заявителем документа по результатам рассмотрения заявления:

4-8-1

¨

явочно в центр «одно окно»

4-8-2

¨

электронная почта:

адрес:

@

4-8-3

¨

почта:

адрес:

4-8-3-1.

¨

по месту жительства (нахождения);

4-8-3-2.

¨

по иному адресу.

Примечание 3:

Пункты 4-7-4-2 и 4-8-3-2 заполняется по форме, предусмотренной пунктами

2-1 – 2-10.

V.

Служебные отметки

5-1

Дата приема заявления:

5-1-1.

ДД:

5-1-2.

ММ:

5-1-3.

ГГГГ:

5-2

Время приема заявления:

5-2-1.

ЧЧ:

5-2-2.

Минут:

5-3

Уникальный регистрационный номер заявления:

5-4

Фамилия, имя и должность работника центра «одно окно»:

5-5

Подпись работника центра «одно окно» (электронная – при подаче заявления в электронном виде, собственноручно – при явочном порядке):